혁신금융서비스 책임보험료 지원 신청서 (작성예시)

신청업체

현황

회사명

00 주식회사

사업자(법인)

등록번호

123-45-67890

주소

서울 마포구 백범로31길 21

대표자명

김혁신

담당자

이혁신 (팀장)

담당자

연락처

전화번호

02-1234-5678

휴대전화

010-1234-5678

E-Mail

vs123@tech.co.kr

서비스 개요 및

보험가입

내역

(보험 증권에 있는 내용 기입)

서비스명

사업자 미등록 개인대상, QR기반의 신용카드 간편결제 솔루션 제공

지정 기간

2019년 4월 17일 ~ 2021년 4월 16일

서비스 개시일

2019년 7월 20일

보장내역

※ 복수 보험 가입시  나누어 기재

전자거래배상책임보험

개인정보배상책임보험

총 보장기간

2019년 7월 20일 ~ 2020년 7월 19일

2019년 10월 12일 ~ 2020년 10월 11일

보험금(원)

100,000,000원

100,000,000원

보험료(원)

8,000,000원

7,000,000원

신청금액(원)

4,000,000원

3,500,000원

한국핀테크지원센터 공고 제2020-011호(금융규제 테스트베드 참여기업 책임보험료 지원 공고)에 따라 책임보험료 지원을 위와 같이 신청합니다.

2020년   3월   31일

신청인

00주식회사    대표   김혁신 (인)

한국핀테크지원센터장

귀하

첨부서류

1. 중소기업확인서(https://sminfo.mss.go.kr/cm/sv/CSV001R0.do) 또는

벤처기업확인서(https://www.venturein.or.kr/venturein/petition/C12000.jsp)

2. 사업자등록증

3. 혁신금융서비스 지정 통지서 사본

4. 책임보험 증권 사본

5. 보험료 납입 증명서

6. 개인(신용)정보 수집·이용 동의서(별첨)

처리절차

지원신청서 작성	⇒		접 수	⇒		적합성 평가	⇒		지원대상 선정 및 지원비용 확정	⇒		통지	⇒		보험료 지원
업체			핀테크지원센터			핀테크지원센터			핀테크지원센터			핀테크지원센터 → 업체			핀테크지원센터 → 업체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

혁신금융서비스 책임보험료 지원 신청서

신청업체

현황

회사명

사업자(법인)

등록번호

주소

대표자명

담당자

담당자

연락처

전화번호

휴대전화

E-Mail

서비스 개요 및

보험가입

내역

(보험 증권에 있는 내용 기입)

서비스명

지정 기간

서비스 개시일

보장내역

※ 복수 보험 가입시  나누어 기재

총 보장기간

보험금(원)

보험료(원)

신청금액(원)

한국핀테크지원센터 공고 제2020-011호(금융규제 테스트베드 참여기업 책임보험료 지원 공고)에 따라 책임보험료 지원을 위와 같이 신청합니다.

20  년   월   일

신청인

업체명   대표   (인)

한국핀테크지원센터장

귀하

첨부서류

1. 중소기업확인서(https://sminfo.mss.go.kr/cm/sv/CSV001R0.do) 또는

벤처기업확인서(https://www.venturein.or.kr/venturein/petition/C12000.jsp)

2. 사업자등록증

3. 혁신금융서비스 지정 통지서 사본

4. 책임보험 증권 사본

5. 보험료 납입 증명서

6. 개인(신용)정보 수집·이용 동의서(별첨)

처리절차

지원신청서 작성	⇒		접 수	⇒		적합성 평가	⇒		지원대상 선정 및 지원비용 확정	⇒		통지	⇒		보험료 지원
업체			핀테크지원센터			핀테크지원센터			핀테크지원센터			핀테크지원센터 → 업체			핀테크지원센터 → 업체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별첨]

개인(신용)정보 수집‧이용 동의서

한국핀테크지원센터는 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

(가) 수집․이용에 관한 내용

□ 수집·이용 대상

○ 책임보험료 지원 절차에 참여하는 기업 대표자 및 관련 업무 담당 임직원

□ 수집·이용 목적

○ 책임보험료 지원 심사와 관련한 주요 내용 확인

○ 책임보험료 지원기업 지정 후 사후관리와 관련한 주요 내용으로 활용

○ 2020년 핀테크지원사업에 대한 사업비 집행 증빙자료

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 책임보험료 지원 심사 절차에 참여하는 기업의 대표자 개인정보 및 관련 업무 담당 임직원 개인정보(성명, 직위, 전화번호, 이메일 주소)

○ 선택항목: 없음

□ 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 보유목적 달성 이후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 만을 위하여 보유․이용되며 기간은 20년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

(나) ‘(가)’와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 성명, 직위, 전화번호, 이메일 주소	( □동의함 □동의하지 않음 )

(다) 수집된 개인(신용)정보를 ‘(가)’와 동일한 내용으로 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제공받는 제3자	책임보험료 지원 심사 관련 한국핀테크지원센터 업무 담당 임직원 책임보험료 지원 심사위원회 위원 테스트비용 회계 정산 관련 회계법인	( □동의함 □동의하지 않음 )

한국핀테크지원센터장 귀하

년   월   일

㈜000

동의자  성명 :                     서명 또는 인

동의자  성명 :                     서명 또는 인

끝.

※ 동 서식은 대표자 및 담당자만 기재